our forum
 
        Главная     О нас Сотрудники клиники История кафедры  
 A  A  A
 

2382 заседание хирургического общества Пирогова

2382 заседание Хирургического общества Пирогова 9 ноября 2011 года, 17-00

 

ДЕМОНСТРАЦИЯ

С.Я. Ивануса, Д.Л. Гранов, Д.П. Шершень, М.В. Лазуткин, Д.Ю. Бояринов

ГАСТРО-ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой - проф. П.Н. Зубарев)

 

Больной Ж., 44 лет, в сентябре 2007 г. перенес острый тяжелый панкреатит, оментобурсит, инфицированный субтотальный панкреонекроз, парапанкреатит. С 15.09.2007 по 21.11.2007 гг. находился на стационарном лечении в хирургическом отделении городской боль­ницы, проводилось консервативное лечение, с временным положи­тельным эффектом. В связи с развившимися инфекционными ослож­нениями 22.09.2007 г. выполнена лапаротомия, санация брюшной по­лости, сальниковой сумки, дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде у больного отмечались задержка оттока жидкости из сальниковой сумки, в связи с чем больному выполнено лапароскопическое наружное дренирова­ние. В дальнейшем пациент неоднократно госпитализирован по пово­ду острого панкреатита.

Впервые в клинику общей хирургии BMA больной поступил по скорой помощи 26.03.2009 г. с жалобами на выраженные боли в эпигастральной и мезогастральной областях, слабость, тошноту, много­кратную рвоту, возникающая после приема пищи, приносящая облег­чение, снижение массы тела на 15 кг за последние 5 месяцев. При комплексном клинико-инструментальном обследовании сформулиро­ван диагноз: острый тяжелый панкреатит, очаговый панкреонекроз, оментобурсит, фаза гематогенной токсемии. Хронический постнекро­тический (панкреонекроз от 2007 г.) индуративный панкреатит, ос­ложненный формированием множественных парапанкреатических кист, с компрессионным синдромом, в виде декомпенсированного дуоденального стеноза. Воспалительный процесс в поджелудочной железе купирован на фоне проведения консервативной панкреато-тропной терапии. В фазе асептической секвестрации, 27.03.2009 г. выполнено пункционное дренирование кисты поджелудочной желе­зы, дренаж удален на 20 сутки.

При обследовании в октябре 2009 г. у больного отмечался вы­раженный постоянный болевой синдром, резистентный к приему спазмолитических и противовоспалительных препаратов. Учитывая неэффективность консервативной терапии, выраженность болевого синдрома, онкологическую настороженность, 28.10.2009 г. выполне­на гастро-панкреатодуоденальная резекция. В связи с развитием кро­вотечения из паранефральной клетчатки операция завершена тампо­надой подпеченочного пространства. Послеоперационный период протекал без осложнений и отсутствием признаков экзокринной и эн­докринной недостаточности. Осмотрен в апреле 2011 г., чувствует себя удовлетворительно.

Больной С, 44 лет, в июле 2008 г. перенес острый тяжелый панкреатит, оментобурсит, инфицированный субтотальный панкреонекроз, парапанкреатит. С 28.07.2008 по 19.11.2008 гг. находился на лечении в хирургическом отделении одного из стационаров города. За время лечения выполнено два оперативных вмешательства: 10.08.2008 г. - лапароскопия, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки; 21.08.2008 г. - лапаротомия, некрсеквестрэктомия, санация и дренирование брюшной полости. В дальнейшем в области послеоперационного рубца по срединной линии сформировался наружный панкреатический свищ. Консервативная терапия в течение 6 месяцев безуспешна. Впервые в клинику общей хирургии BMA больной обратился в мае 2009 г., с жалобами на наличие болевого синдрома в брюшной полости, снижение массы тела на 18 кг за 10 месяцев, наличие функ­ционирующего наружного панкреатического свища. При комплекс­ном клинико-инструментальном обследовании сформулирован диаг­ноз: Хронический постнекротический (панкреонекроз от 2008 г.) индуративный панкреатит, осложненный стриктурой главного панкреа­тического протока, формированием наружного панкреатического свища.    Учитывая неэффективность   консервативной   терапии 04.06.2009 г. выполнена операция - супрапапиллярная сфинктеротомия большого дуоденального сосочка. В послеоперационном периоде отмечено закрытие свищевого хода. Однако при обследовании в октябре 2009 г. по данным МРХПГ определяются признаки прогрессирования протоковой панкреатической гипертензии. Учитывая нарастание признаков протоковой панкреатической гипертензии, 10.11.2009 г. больному выполнена папиллосфинктеротомия малого дуоденального сосочка. На фоне проводимого лечения отмечалось временное купирование болевого синдрома. Однако с апреля 2010 г. у пациента отмечено возобновление бо­левого синдрома, требующее постоянного приема спазмолитических и нестероидных противовоспалительных препаратов. Учитывая онкологическую настороженность, длительность и рецидивирующий характер заболевания, неэффективность консерва­тивного лечения, безуспешность малоинвазивных эндоскопических вмешательств 11.10.2010 г. больному выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция. В послеоперационном периоде в течение первых трех месяцев отмечались колебания глюкозы в пре­делах 7-10 мкмоль/л с дальнейшим нормализацией показателя. Ос­мотрен в апреле 2011 г., чувствует себя удовлетворительно.

Цель демонстрации: обсудить показания и продемонстрировать возможность выполнения панкреатодуоденальной резекции у боль­ных с хроническим постнекротическим индуративным панкреатитом.

 

ДЕМОНСТРАЦИЯ

В.Н. Полысалов, С.В.Шаповал, C.A. Попов, Э.И. Ярандайкина, O.A. Кротова

ВОЗМОЖНОСТЬ УДАЛЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ ЗАБРЮШИННОЙ ОПУХОЛИ В ФОРМАТЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

(Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, директор - акад. РАМН A.M. Гранов)

 

Пациентка, 1937 г.р., при поступлении в клинику РНЦРХТ в ап­реле 2010 г. жаловалась на увеличение живота, чувство дискомфорта в эпигастрии после еды, снижение аппетита, нарушение стула, повы­шение температуры тела к вечеру до 37,3°С. Изменение формы и размеров живота впервые отметила в сентябре 2009 г. В связи с ранее выполненными хирургическими вмешательствами по поводу альвео­коккоза печени, проходила ежегодные обследования по месту жи­тельства (УЗИ, СКТ). При очередной спиральной КТ брюшной по­лости в марте 2010 г. выявлена гигантская забрюшинная опухоль. 12.05.2010 г. пациентке была выполнена полная срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и забрюшинного про­странства. При этом всю брюшную полость выполняло гигантское многоузловое мягкоэластичное образование, исходящее из правого забрюшинного пространства, распространяющееся от правого купола диафрагмы до малого таза и от правой боковой стенки живота до его левой боковой стенки. Петли тонкой кишки и восходящий отдел обо­дочной кишки смещены в краниальном направлении, влево и кпере­ди. Брыжейка подвздошной кишки была распластана на опухоли, со­суды брыжейки (подвздошно-толстокишечная артерия) принимали участие в кровоснабжение опухоли. Выполнена резекция брыжейки подвздошной кишки, с лигированием и пересечением сосудов, участ­вующих в кровоснабжении образования. Мобилизована правая поло­вина толстой кишки до печеночного угла, фиксированного спайками к печени после ранее выполненной ее резекции (альвеококк). С ис­пользованием аппарата Ligashure, нижний полюс опухоли выделен в малом тазу. Опухоль мобилизована до купола диафрагмы с обнаже­нием абдоминальной аорты и верхней брыжеечной артерии. Выделе­ны общие подвздошные сосуды, аорта, нижняя полая вена и взяты на держалки. В связи с плотным сращением опухоли с правой общей подвздошной веной произведена краевая ее резекция с ушиванием щелевидного дефекта стенки. Патоморфологическое исследование удаленной опухоли - злокачественная липосаркома. Послеоперационное течение гладкое. Через 2 месяца после опе­рации пациентка вернулась на прежнее место работы (художник-реставратор). При контрольном обследовании в апреле 2011 г. при­знаков рецидива опухоли не выявлено.

Заключение: Оперативные вмешательства (как правило многоча­совые) по поводу забрюшинных опухолей больших размеров, в ряде случаев, сопряжены с необходимостью удаления не только самой опухоли, но и рядом расположенных органов. При таких операциях необходимы настойчивость, терпение и физическая выносливость хирургов, так как требуются выполнение тщательной ревизии брюш­ной полости, ориентировка в нестандартных ситуациях, виртуозное владение техникой хирургических вмешательств.

 

ДОКЛАД

Г.М. Манихас, М.Д. Ханевич, М.Х. Фридман, С.М. Вашкуров, Р.В. Фадеев, М.С Диникин, П.В. Балахнин, А.Г. Чапаев, С.А. Юсифов

АНАЛИЗ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ

(Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова, кафедра онкологии, заведующий кафедрой - проф. Г.М. Манихас)

 

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения ме­тастазов колоректального рака печени является хирургическое лече­ние. Усовершенствование техники операции на печени, положитель­ный эффект системной химиотерапии значительно увеличило число больных, у которых операция по поводу метастатического поражения печени стала выполнима.

Под нашим наблюдением находилось 108 больных, которым проводились операции по поводу метастатического поражения пече­ни. У 79 больных была выполнена атипичная резекция печени. В эту группу вошли пациенты, которым операция выполнялась на толстой кишке и печени одновременно. Во всех случаях имелись единичные метастазы, локализующиеся в подкапсульной зоне. У 29 больных операция на печени выполнялась после химиотерапевтического лече­ния. При этом в 20 случаях была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, в 9 - левосторонняя гемигепатэктомия. У 10 больных с множественными метастатическими очагами перед операцией прово­дилась регионарная химиоэмболизация сосудов печени. Перед резек­цией опухолевые узлы печени подвергались криовоздействию жид­ким азотом с созданием температуры на аппликаторе -180°С. Основными показаниями к резекции печени при метастатиче­ском колоректальном раке следует считать: отсутствие метастатиче­ских очагов в других органах, полученный эффект от проводимой химиотерапии, возможность оставления не менее 40% непораженной печеночной ткани и отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов и систем организма. Наиболее оптимальным способом хирургического вмешательства следует счи­тать один из видов гемигепатэктомии, позволяющей в достаточно степени радикально выполнить удаление пораженной части органа. Трехлетний анализ лечения больных показал, что использование сочетания химиотерапии и хирургического воздействия на метастазы в печени дает возможность увеличить медиану продолжительности жизни больных с метастатическим колоректальным раком до 38 ме­сяцев.

 

 
 
 / © SnailMire Studio, 2007-2013