our forum
 
        Главная     О нас Сотрудники клиники История кафедры  
 A  A  A
 

2372-е заседание Хирургического общества Пирогова пройдет 13 апреля 2011 г. в 17-00

2372-е заседание Хирургического общества Пирогова 13 апреля 2011 года, 1700

ДЕМОНСТРАЦИЯ

Ш. И. Галеев, М. А. Рубцов, Я. П. Абдуллаев, О. Н. Скрябин

ТЯЖЕЛЫЙ ПАНКРЕАТИТ С ОБШИРНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. УСПЕШНОЕ ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(СПбГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, главный врач - доц. С. В. Попов)

Больной Ш., 45 лет, 26.01.2009 г. поступил в хирургическое отделение клинической больницы Святителя Луки с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, вздутие живо­та, многократную рвоту. Из анамнеза известно, что указанные симптомы появились внезапно, без очевидной для больного причины утром в день госпитализации.

На момент первичного осмотра состояние больного расценено как тяжелое. Тахикардия (частота сердечных сокращений - 103 уд./мин). Живот вздут, болезненный в эпи­гастральной области, где определяются напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Системных осложнений нет. APACHE II — 4 балла. Амилаза сыворотки -584 ед./л, PCT-Q > 0,5 нг/мл. На четвертые сутки после посту­пления в стационар выполнена КТ органов брюшной полос­ти - выявлен распространенный некроз поджелудочной же­лезы. На фоне проведенной консервативной терапии состоя­ние больного было стабилизировано, прогрессии системных осложнений заболевания не отмечено. При КТ в динами­ке (от 13.02.2009) - признаки некроза тела и хвоста под­желудочной железы, киста сальниковой сумки размерами 152x83x122 мм. Спустя 22 дня от поступления пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара, вернулся к работе.

Через 2 месяца больной вновь поступил в хирургическое отделение. 17.04.2009 г. оперирован. При лапаротомии, ревизии сальниковой сумки и забрюшинного пространства выявлен распространенный инфицированный некроз поджелудочной железы, деструкция парапанкреатической клетчатки, деструк­ция клетчатки левого брыжеечного синуса с абсцедированием. Поджелудочная железа и прилежащая к ней клетчатка оказались секвестрированными en block. Произведены секвестрэктомия, дренирование сальниковой сумки, забрюшинного пространства (посев материала, полученного во время опера­ции - Enterococcus spp.). Течение послеоперационного перио­да гладкое. Больной выписан на 25-е сутки после операции с наружным панкреатическим свищом. Последний спонтанно закрылся через 1,5 месяца после выписки.

Цель демонстрации: показать нетипичный случай деструк­тивного панкреатита, при котором обширный некроз поджелу­дочной железы, инфицирование пораженных тканей не вызвали развитие системных осложнений панкреатита.

 

ДЕМОНСТРАЦИЯ

Ш. И. Галеев, М. А. Рубцов, Я. П. Абдуллаев, О. Н. Скрябин

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА, СТРАДАЮЩЕГО ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ СИСТЕМНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ С ПРЕВАЛИРОВАНИЕМ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

(СПбГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, главный врач - доц. С. В. Попов)

Больной Н., 26 лет, 13.09.2007 г. поступил в хирургическое отделение Клинической больницы Святителя Луки с жалобами на интенсивные боли во всех отделах живота, тошноту, рвоту. Болевой приступ возник двое суток назад после употребления алкоголя.

При поступлении состояние больного тяжелое. Склеры желтушны. Температура тела 37,2°С, пульс - 48 ударов в минуту,

АД - 130/90 мм. рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюши­ны нет.

По данным УЗИ живота (13.09.2007) отмечено увеличе­ние в размерах печени и селезенки. Поджелудочная железа не визуализируется. Жидкости в брюшной полости нет. Больной переведен в отделение реанимации.

Несмотря на проводимое лечение, состояние его стало прогрессивно ухудшаться. К 16-17.09.2007 г. отмечены клинико-лабораторные признаки острой почечной недоста­точности: олигурия, отеки на лице, азотемия, метаболический ацидоз (APACHE II - 19 баллов). Начаты: гемодиализ, ультра­фильтрация. Выполнена КТ живота (21.09.2007): признаки гепатоспленомегалии, жировой гепатоз, панкреонекроз (>30% площади железы), левосторонняя нижнедолевая пневмония, левосторонний плеврит. PCT-Q > 0,5 нг/мл. APACHE II - 13 бал­лов. Продолжены гемодиализ, ультрафильтрация (4-5 сеансы).

21.09.2007 г. больной стал чувствовать себя хуже. К ре­зистентной почечной недостаточности присоединились на­рушения со стороны гемостаза: подкожные гематомы верхних конечностей, боковых отделов живота, кровоточивость мест инъекций. При этом наблюдался почти полный регресс сим­птоматики со стороны живота. APACHE II - 20 баллов.

Сохраняющаяся, несмотря на консервативное лечение, почечная недостаточность, подозрение на инфицированный панкреонекроз явились показаниями для операции. 22.09.2007 г. (на 9-е сутки с момента поступления) выполнена лапаротомия с последующими ревизией и дренированием забрюшинных клетчаточных пространств.

23.09.2007 г. прекращена вентиляция легких, больной экстубирован. PCT-Q > 2 нг/мл. APACHE II - 22 балла. Проведен 6-й сеанс гемодиализа и ультрафильтрации. Ко вторым сут­кам после операции (24.09.2007) состояние больного улуч­шилось, восстановился диурез. MHO - 1,06, PCT-Q > 0,5 нг/мл. APACHE II - 14. К 01.10.2007 г. азотемии нет, си­стемные проявления заболевания регрессировали полностью. APACHE II - 6 баллов.

04.10.2007 г. и 09.10.2007 г. - выполнены 3-я, 4-я программ­ные ревизии дренированных зон. 12.10.2007 г. - некрсекве-стрэктомия. 18.10.2007 г. процесс секвестрации завершился. Больной выписан из стационара 22.11.2007 г. с наружным пан­креатическим свищом. Свищ спонтанно закрылся через месяц после выписки. Сформировавшаяся в эпигастральной области послеоперационная грыжа была устранена с использованием сетчатого эндопротеза.

Цели демонстрации: 1) показать редкий случай деструк­тивного панкреатита, осложненного изолированной почечной недостаточностью, потребовавшей гемофильтрации; 2) показать влияние ранней дренирующей операции на течение тяжелых системных осложнений панкреатита резистентных к консер­вативной терапии.

 

 

ДОКЛАД

И. О. Руткин, В, Н. Полысалов, А. В. Решетов, М. И. Школьник, Д. Г. Прохоров, О. А. Кротова, М. С Тлостанова, А. А. Панфиленко

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

(Российский научный центр радиологии и хирургических технологий РФ, директор - акад. А. М. Гранов)

Применение радиочастотной аблации (РЧА) при комбини­рованном лечении больных со злокачественными опухолями значительно расширило возможности лечения онкологических больных, имеющих соматические противопоказания к откры­тым хирургическим вмешательствам, позволило выполнять сочетанные операции пациентам с метастатическим пора­жением печени при удалении первичной опухоли, оказывать комбинированное циторедуктивное воздействие на опухоль в неоперабельных случаях.

Постоянное совершенствование диагностической аппара­туры (УЗИ, МСКТ, МРТ) позволяет повысить безопасность процедуры и в режиме реального времени отслеживать эффек­тивность РЧ-воздействия на опухолевую ткань. В настоящий момент РЧА применяется с использованием различных средств навигации:

1)   чрескожным доступом под контролем УЗИ, МСКТ в режиме флуороскопии и МРТ в режиме реального времени;

2)   малоинвазивным доступом под контролем лапаро- или торакоскопии, в том числе с использованием интраоперационного УЗ датчика;

3)   традиционным «открытым» доступом: лапаро-, торако-, люмботомия и другие варианты, в том числе с использованием интраоперационного УЗ-датчика.

РЧА применяется в протоколе комбинированного лечения злокачественных опухолей паренхиматозных органов в клинике РНЦРХТ с марта 2003 года. За этот период проведено лечение с использованием генератора фирмы «Radionics» 120 больным со злокачественными опухолями печени (17 - неоперабельный первичный рак печени, 103 - метастатический). Общее коли­чество подвергнутых РЧА опухолевых узлов составило 164, из них гепатоцеллюлярный рак - 23, холангиокарцинома - 1, метастазы колоректального рака - 100, рака молочной желе­зы - 6, рака почки - 6, рака желудка - 5, карциноида - 6, протоковой холангиокарциномы - 4, рака надпочечника - 3, рака поджелудочной железы - 2, рака легкого - 2, меланомы - 2, рака щитовидной железы, нейробластомы, шванномы и фибро-саркомы - по одному. Размеры новообразований варьировали от 13 до 115 (в среднем 39) мм.

Рецидивы в зоне аблации отмечены у 21 пациента (17%) в сроки от 2 до 34 мес В группе больных с неоперабельным первичным раком печени трем пациентам в сроки 3, 7 и 8 мес. после РЧА выполнена ортотопическая трансплантация печени. Умерло 9 пациентов, из них 6 по причине прогрессирования цирроза печени, трое по причине опухолевой диссеминации. Средняя продолжительность жизни умерших составила 27,1±4,7 мес. Показатели 1, 2 и 3-летней выживаемостисоставили 79%, 63%, 26% соответственно. В группе пациентов с метастатическим поражением печени живы 56 больных (54%). Показатели 1-й 2-летней выживаемости составили 91% и 56% соответственно.

Накопленный опыт позволил применять РЧА в комбини­рованном лечении пациентов со злокачественными опухолями почки (15 больных) и легкого (10 больных).

Целью нашей работы явилось обобщение накопленного опыта применения РЧА в комбинированном лечении пациентов со злокачественными опухолями паренхиматозных органов.

 
 
 / © SnailMire Studio, 2007-2013