our forum
 
        Главная     О нас Сотрудники клиники История кафедры  
 A  A  A
 

2369-е заседание Хирургического общества Пирогова

2369-е заседание Хирургического общества Пирогова 9 февраля 2011 года, 1700

 

ИЗБРАНИЕ ПРАВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА

 

ДЕМОНСТРАЦИЯ

В. Н. Полысалов, Н. Н. Верясова, Д. Н. Авсюкевич, С. П. Цурупа, А. И. Урбанский

РАСШИРЕННАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЯ ПРИ ГИГАНТСКОЙ ПАРАЗИТАРНОЙ КИСТЕ ПЕЧЕНИ

(Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, директор - акад. А. М. Гранов)

Пациентка, 40 лет, в связи с жалобами на эпизодиче­ское повышение температуры тела до субфебрильных значений в течение года была обследована по месту жительства. При УЗИ и МРТ выявлена эхинококковая киста правой доли пе­чени. В связи с большим объемом поражения органа больная направлена в РНЦРХТ в октябре 2006 г. для оперативного лечения. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизи­стые обычного цвета. Живот мягкий, безболезненный, сим­метричный. Край правой доли печени выстоит из-под ре­берной дуги на 4,0 см. Селезенка и почки не пальпируются. Асцита нет. 19.10.2006 г. операция: лапаротомия по Starzl, холецистэкто-мия, правосторонняя расширенная гемигепатэктомия, наружное дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование право­го поддиафрагмального пространства. В послеоперационном периоде выполнялось пункционное лечение правостороннего реактивного плеврита (4 пункции). Патоморфологическое ис­следование (0-219730-735): фиброзная стенка кисты печени без эпителиальной выстилки, стенка желчного пузыря типичного строения. Заживление послеоперационной раны - первичным натяжением. Через 4 недели (амбулаторно) удален билиарный дре­наж диаметром 3 мм (ранее установленный через культю пу­зырного протока). Через 10 мин. появились интенсивные боли в правой половине живота. При УЗИ патологических изменений в брюшной полости не выявлено. В связи с сохраняющимися болями пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение под наблюдение дежурного врача. К концу первых суток наблюдения интенсивность болей уменьшилась, они стали менее локализованными. Однако появилось напряжение передней брюшной стенки, в клиническом анализе крови -лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы. При контроль­ном УЗИ обнаружено осумкованное скопление жидкости в правой пахово-подвздошной области. Выполнено чрезкожное дренирование жидкостного скопления pigtail стилет-катетером 12 F фирмы Cook. Одномоментно эвакуировано 200 мл жид­кости серозно-желчного характера. По оставленному дренажу за последующие сутки выделилось 600 мл жидкости. Пациент­ке назначена антибактериальная и инфузионная дезинтокси-кационная терапия. В последующие трое суток количество отделяемого по дренажу прогрессивно уменьшалось, приоб­рело характер серозного. Прекратились боли, нормализовались показатели клинической крови. Живот стал мягким, безболез­ненным. После контрольного УЗИ брюшной полости дренаж удален, и пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

Цель демонстрации: показать современные возможности выполнения обширных резекций печени в специализированном гепатохирургическом центре и устранения послеоперационных осложнений с использованием миниинвазивных интервенци­онных технологий.

ДОКЛАД

И. М. Самохвалов, В. И. Бадалов, В, А. Мануковскищ К. Е. Коростелев, К. В. Тюликов

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА

(Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, кафедра военно-полевой хирургии, начальник кафедры - проф. И. М. Самохвалов)

Тяжелые сочетанные травмы сопровождаются жизнеугро-жающими последствиями в виде продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения (75,8%), напряженного или от­крытого пневмоторакса (12%), асфиксии (8%) и др., что требует выполнения ряда неотложных оперативных вмешательств на разных анатомических областях тела. В то же время, в остром периоде травматической болезни у таких пострадавших тяжесть их состояния обусловлена травматическим шоком (68,7%), острой сердечной и дыхательной недостаточностью (29%), травматической мозговой комой (24,5%), жировой эмболией (4%) и др. Снижение стойкой инвалидности после травмы по­звоночника и спинного мозга достигается декомпрессией струк­тур позвоночного канала и жесткой фиксацией поврежденного сегмента позвоночника в максимально короткий временной интервал после травмы. В основе работы лежит опыт лечения в клинике военно-полевой хирургии ВМедА в течение последних 15 лет более 425 пострадавших с сочетанными травмами позвоночника. Среди пострадавших преобладали мужчины (64,9%) трудо­способного возраста (средний возраст 46 лет). Основными причинами получения травмы являлись кататравмы (61%) и автопроисшествия (39%). Травма позвоночника сочеталась с тяжелыми повреждениями других локализаций, при этом наиболее часто с черепно-мозговой травмой (72%), с травмой конечностей (48%) и с травмой груди (28%), реже - с травмой живота (16%>) и таза (14%). Наиболее часто травма позвоночника сочеталась с тяжелыми травмами двух и трех анатомических областей тела (42% и 33% соответственно). Наиболее часто травма позвоночника локализовалась в ниж­негрудном (38%о) и поясничном (44%) отделах позвоночника, реже в верхне-, среднегрудном (6%) и шейном (12%) отделах позвоночника. Сдавление спинного мозга и стеноз позвоночного канала различной степени выраженности определялись более чем в 55% наблюдений. Лечение пострадавших с сочетанной травмой позвоночника осуществлялось в зависимости от общей тяжести состояния, особенностей и характера травмы позвоночника и спинного мозга и основывалось на применении многоэтапной хирурги­ческой тактики. По срочным показаниям в остром периоде травматической болезни оперировали пострадавших с клиникой сдавления спинного мозга. С этой целью выполнялась операция, на­правленная на декомпрессию структур позвоночного канала и фиксацию поврежденного сегмента позвоночника наименее травматичным способом. При травме шейного отдела позвоноч­ника декомпрессивно-стабилизирующая операция выполнялась как из переднего, так и из заднего доступа, в зависимости от вида компрессии. При травмах грудного и поясничного отделов выполнялась задняя декомпрессия и фиксация поврежденного сегмента позвоночника транспедикулярной винтовой или ла­минарной крюковой системами. Следующий этап лечения был направлен на стабилизацию жизненно важных функций за счет проведения стандартизиро­ванной комплексной интенсивной терапии и постоянного мони­торинга. Критериями относительной стабилизации состояния считали: АДсист > 100 мм рт. ст.; ЧСС < 100 уд./мин; гемато-крит > 30%; тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ < 40 бал­лов; тяжесть состояния по шкале ВПХ-СС - < 70 баллов. По отсроченным показаниям при достижении субкомпен­сации выполняли операции при нестабильном характере пере­лома позвоночника при отсутствии неврологического дефицита и значимого стеноза позвоночного канала. В таких случаях в зависимости от характера повреждения опорных колонн по-звоночника выполнялась задняя или передняя стабилизация позвоночника с выполнением при необходимости декомпрес­сии. Предпочтение отдавалось транспедикулярным системам фиксации, а при отсутствии показаний к декомпрессивной ламинэктомии - к минимально инвазивной чрескожной транс-педикулярной фиксации. По мере полной стабилизации жизненно важных функций, в период с 7-х по 14-е сутки выполнялся третий этап лечения, заключавшийся в устранении передней компрессии спинного мозга (в случае неполного ее устранения при первой операции из заднего доступа) спондилодезе и передне-боковой фиксации перелома позвоночника. В этот же период в плановом порядке выполнялись операции при стабильных повреждениях позво­ночника без неврологического дефицита, которые были направ­лены на раннюю активизацию пострадавших. Предпочтение отдавалось минимально инвазивной хирургической технике в виде выполнения чрескожной транспедикулярной фиксации, вертебропластики и кифопластики.

Таким образом, применение дифференцированного много­этапного хирургического лечения пострадавших с тяжелыми со-четанными травмами позвоночника позволяет в остром периоде травматической болезни своевременно устранить сдавление спинного мозга, фиксировать поврежденный сегмент и, тем самым, создать условия для восстановления функции спинно­го мозга. Это позволяет отсрочить выполнение всего объема нейро-ортопедической операции до полной стабилизации жизненно важных функций, а также позволяет осуществлять раннюю активизацию и адекватный уход за пострадавшим.

 
 
 / © SnailMire Studio, 2007-2013