our forum
 
        Главная     О нас Сотрудники клиники История кафедры  
 A  A  A
 

2359-е заседание Хирургического общества Пирогова 08 сентября 2010 года, 1700

2359-е заседание Хирургического общества Пирогова 08 сентября 2010 года, 1700

ДЕМОНСТРАЦИЯ

Д. Ю. Семенов, П. И. Богданов, О. В. Полиглотов, В. Н. Сечкарева, О. В. Каменская, М. В. Прокофьева

 

«ПЕТЛЕВОЙ» ДОСТУП (LOOP ACCESS) В ЛЕЧЕНИИ ХОЛАНГИОЛИТИАЗА И РУБЦОВОЙ СТРИКТУРЫ ГЕПАТИКОЕЮНОАНАСТОМОЗА

(СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедра общей хирургии, зав. кафедрой - проф. Д. Ю. Семенов)

Больная Д., 43 лет, переведена из лечебного учреждения Ле­нинградской области. Оперирована в клинике общей хирургии в августе 2007 г. по поводу повреждения общего печеночного про­тока, произошедшего во время лапароскопической холецистэкто-мии. При операции установлено, что повреждение локализуется в области бифуркации гепатикохоледоха. Удалось наложить гепатикоеюноанастомоз с транспеченочным дренированием по Прадери-Смиту. Дренирование протоков осуществлялось в течение 12 месяцев с их периодической заменой.

В мае 2009 г. появились явления холангита. При обследова­нии выявлено сужение анастомоза и образование мелких конкре­ментов во внутрипеченочных протоках. Произведено ретроград­ное трансинтестинальное бужирование стриктуры и удаление конкрементов с последующим дренированием по Фолькеру.

В январе 2010 г. выполнена баллонная дилятация стрикту­ры с помощью инструментов фирмы «СООК». Под давлени­ем в 8 Атм произведено расширение анастомоза до 10 мм. На 4-е сутки дренаж извлечен.

Цель демонстрации: — показать возможности разрешения хо-лангиолитиаза и устранения стриктуры гепатикоеюноанастомоза с помощью сформированного «петлевого» доступа.

ДЕМОНСТРАЦИЯ

И. М. Самохвалов, М. А. Васильев, С В, Гаврилин, В. Н. Ганин, А. В. Гончаров, В. В. Суворов, Д. П. Мешаное, В. В. Розбицкий, А. Р. Гребнев

 

УСПЕШНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ, ГРУДИ, ЖИВОТА, ТАЗА, КОНЕЧНОСТЕЙ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ НЕОБРАТИМОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ, ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ

(ВМедА им. С М. Кирова, кафедра военно-полевой хирургии, нач. кафедры - проф. И. М. Самохвалов)

Пострадавший X., 1988 г. р., история болезни № 30413-с, на­ходился на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии с 12.11.2009 г. по 15.02.2010 г.

Диагноз: Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, таза, конечностей. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Параорби-тальная гематома слева. Закрытая травма груди с множественными переломами 6-7 ребер справа, 7-го ребра слева. Ушиб легких. Закрытая травма живота с повреждением правой доли печени (4-5 степени по Moore), поверхностными разрывами селезенки (1-2 ст.). Ушиб поджелудочной железы. Ушиб почек. Продол­жающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая травма таза с переломом правой седалищной кости. Множественные травмы конечностей. Закрытый перелом диафиза правой бедренной кости в средней трети. Краевой перелом правого надколенника. Закры­тый перелом диафиза левой бедренной кости в средней трети. Продольный перелом левого надколенника. Гемартроз обоих коленных суставов. Острая необратимая кровопотеря. Травмати­ческий шок II степени.

Поступил через 1 час 20 минут после падения с высоты 7-го этажа. При поступлении выполнены: кавакатетеризация, лапароцентез, диагностическая лапароскопия, сокращенная лапаротомия, фиксация переломов обеих бедренных костей ап­паратами КСТ с замыканием коленных суставов. Повреждение печени имело обширный характер. Для остановки кровотечения применялся сквозной печеночно-диафрагмальный шов, аргон-усиленная плазменная коагуляция разрывов и тампонада печени. На втором этапе тактики МХЛ проводилась интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния и активное наблюдение. На первые (13.11.2009 г.) сутки выявлен рецидив внутрибрюшного кровотечения, выполнена релапаротомия, тампонирование над-и подпеченочных пространств.

В дальнейшем перенес тяжелые осложнения: острую ды­хательную и сердечно-сосудистую недостаточность, гнойный трахеобронхит, пневмонию, тяжелый сепсис.

На 5-е сутки - программированная релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, удаление тампонов из над- и под-печеночного пространства, санация и дренирование брюшной полости, трахеостомия по Бьёрку. На 6-е сутки диагностиро­вана глубокая инфекция лапаротомной раны с формированием абсцессов брюшной полости.

Проведение комплексной интенсивной терапии, включав­шей искусственную и вспомогательную вентиляцию легких, гемотрансфузии, направленную антибактериальную терапию, местное лечение ран стабилизировало состояние пострадавше­го. С целью выполнения закрытой этапной репозиции отломков правой и левой бедренных костей на 23-и сутки демонтированы аппараты КСТ, произведен реостеосинтез переломов правой и левой бедренных костей в спицестержневых аппаратах. В по­слеоперационном периоде выполнялась коррекция положения отломков в аппаратах, достигнуто восстановление длины ука­занных сегментов конечностей. Сформулированы показания для замены внешней фиксации на погружные конструкции. Учитывая длительность стояния аппаратов внешней фиксации, осложненное течение травматической болезни принято реше­ние выполнить блокируемый интрамедуллярный остеосинтез стержнями с антибактериальным покрытием с целью профи­лактики инфекционных осложнений. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. В раннем послеоперационном периоде вертикализирован с опорой на костыли.

В настоящее время пострадавший в удовлетворительном состоянии проходит восстановительное лечение в поликлинике по месту жительства.

Цель демонстрации: показать характер скелетных, то­ракальных и абдоминальных повреждений при катотравме, особенности и возможности тактики многоэтапного хирур­гического лечения при политравме в условиях травмоцентра 1-го уровня.

 

 

ДОКЛАД

Е. В. Зиновьев, О. В. Чичков, А. В. Коваленко, Б. И. Деменченко, Д. К. Якимов, Н. С. Романенков, С. А. Высоцкий, Е. В. Барташевич

ВОЗМОЖНОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОБШИРНЫМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

(СПБ ГПМА, кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии -

зав. проф. А. Ф. Романчишен; ГУЗ Ленинградская областная клиническая больница -главный врач проф. В. М. Тришин)

Ежегодно в РФ регистрируется до 500 тыс. случаев ожогов (6% в структуре травматизма), в 15-17% случаях у обожженных площадь глубокого ожога превышает 20% поверхности тела. Частота летальных исходов при таких поражениях не имеет тен­денции к снижению даже в ожоговых центрах. В малых городах и населенных пунктах сельской местности проживает 50% населе­ния страны. При ожогах медицинская помощь этому контингенту жителей РФ осуществляется в муниципальных учреждениях здравоохранения (МУЗ) или медицинских учреждениях регио­нального уровня.

Проанализированы данные о 18 633 случаях ожоговой трав­мы у жителей Ленинградской области (ЛО) за 1996-2009 гг. Целенаправленно изучены данные о пострадавших с обширны­ми глубокими ожогами (ОГО), лечившихся с использованием высокотехнологичных видов хирургической помощи. Средний срок госпитализации при ОГО в МУЗ ЛО 118 суток, частота летальных исходов 79%. У пациентов, госпитализированных в провинциальные больницы, чаще развивались осложнения ожо­говой болезни, чем в среднем по РФ. В структуре полиорганной недостаточности преобладали нарушения со стороны органов дыхания (70% наблюдений). Явления почечной и сердечно­сосудистой недостаточности отмечены в 67 и 62% случаев. У 35% больных выявлен токсический гепатит, в 9% наблюдений острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Результаты лечения пострадавших с ОГО в МУЗ нельзя одно­значно признать удовлетворительными.

Технологические пути повышения эффективности меди­цинской помощи пострадавшим от ОГО - совершенствование методов противошоковой и иммунотропной терапии; внедрение способов лечения ран, направленных на ускорение их подготовки к кожной пластике; использование малотравматичных методов удаления ожогового струпа и восстановления кожного покрова. В 1998 г. в ЛОКБ создан ожоговый центр (ОЦ). Наиболее частым осложнением ожоговой болезни среди пациентов ОЦ оказалась сердечно-сосудистая недостаточность (почти 60%), а не пато­логия органов дыхания и почек, как в МУЗ. Недостаточность кровообращения у пациентов ОЦ наблюдалась почти на 2,5 раза реже, чем при лечении пострадавших в провинциальных ЛПУ. Частота нарушений со стороны органов дыхания при лечении пострадавших в ОЦ снизилась на 16%, со стороны почек - на 20%, острых хирургических заболеваний органов брюшной по­лости - на 7%. Средний койко-день при лечении пострадавших с ОГО в ЛОКБ меньше на 24 сут., показатель летальности - на 27% меньше, чем в МУЗ.

Создание ОЦ позволило снизить затраты на лечение обожженных в регионе. Значимая роль в уменьшении расходов - эффективное лечение пациентов в одном специали­зированном ЛПУ, экономное и рациональное использование выделяемых ресурсов. Лечение и реабилитации тяжелообож-женных в центре практически исключает необходимость их направления для дорогостоящих видов лечения в другие ЛПУ.

Судьба пострадавшего с ОГО во многом зависит от профес­сиональных и своевременных действий специалистов, первыми оказывающих медицинскую помощь. Хирургам провинции час­то приходится принимать участие в таких мероприятиях. Опыт показывает, что действуя по определенному алгоритму, можно существенно улучшить результаты лечения таких пострадавших, независимо от места получения ожоговой травмы.

 

 

 
 
 / © SnailMire Studio, 2007-2013